Irracionalidade terapêutica na dengue
Porquê razões o PARACETAMOL deve ser absolutamente proibido em casos de dengue?
As razões decorrem da soma de evidências: de um lado , estudos clínicos (Wahid et al, em Southeast Asian Trop Med Public Health, vol. 31, nº.2, june 2000) e de microscopia eletrônica (MIGOWSKI, E. Uso de Antitérmicos em Doenças Infecciosas Virais. Encarte Abbott do Brasil, 2002) que demonstram cabalmente o fato da dengue tratar-se em síntese de uma hepatite, isto é, os 4 tipos de vírus da dengue determinam um quadro clínico de importante inflamação do fígado, fato que verificamos cotidianamente com a dosagem seriada das transaminases ALT (TGP) e AST (TGO) em níveis médios acima de 100 U/L na evolução de pacientes com dengue.
De outro lado, estudos farmacocinéticos mais recentes que indicam a urgência em se alterar a classificação RAM- (Reações Adversas Medicamentosas)- do Paracetamol, hoje catalogado apenas como RAM-A (isto é, capaz de causar lesões hepáticas apenas na dose-dependência acima de 4g/dia, na lógica das reações de síntese sulfatação e glucuronização), também para o grupo RAM-B (lesões não-dependentes da dose do fármaco), uma vez que na dengue o fígado deixa de produzir a glutationa (“Comissão de Fármacos” da Academia Americana de Pediatria – AAP – analisando a toxicidade do paracetamol em crianças. Este estudo é encontrado na edição brasileira da Revista médica “Pediatrics”, vol.6, nº 2, 2002, páginas de 79 a 83) seguindo-se então uma série de reações em cascata de enzimas microssomais intracelulares, que na ausência da glutationa levam a lise maciça de hepatócitos.
A glutationa é um peptídeo endógeno secretado pelo fígado normal que neutraliza o metabólito reativo do paracetamol (para-amino-benzoquinona-imino) gerado na via oxidativa do Citocromo P-450 CYP2E1, e uma vez não ocorrendo este bloqueio pela baixa de síntese de glutationa, ocorrem extensas áreas de necrose no fígado, muito semelhantes às encontradas na febre amarela.Trata-se de um processo que não é dose-dependente, bastando a simples presença do paracetamol em organismos geneticamente sensíveis, ou seja, maus produtores de glutationa ou a coexistência de fatores que exacerbem a atividade desta via oxidativa (como doença viral por exemplo) para que esta reações da chamada 3ª via -CYP2E1- sejam desencadeadas.
No momento já ultrapassamos mais de 500 mortes por dengue em todo país (devidos à síndrome do choque da dengue, dengue hemorrágica ou dengue com complicações), e é evidente que todos os casos de má evolução compreendem os pacientes que já apresentavam alguma doença crônica de base (cardiopatias, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, hepatites virais, pneumopatias, doenças auto-imunes ou neoplasias, obesidade mórbida, etc..) em que o fígado já se encontrava afetado e não suportou a ação hepática do vírus da dengue, ou então os casos em que os pacientes utilizaram o paracetamol ou pior, ambas as situações citadas. Isto tem um nome específico: Dengue Agravada por Iatrogenia!!! E assim as Autoridades da Saúde tem abdicado do seu dever de zelar pela integridade e pela proteção da vida da população, e se estivessem realmente atentas a estas questões já deveriam há muito terem intervido, no mínimo por prudência, suspendendo a indicação do paracetamol na dengue até que tudo seja devidamente esclarecido.
Que efeitos o Paracetamol pode causar em um organismo saudável e em uma pessoal com dengue? Quais os riscos?
Estudo publicado no JAMA (“Aminotransferase Elevations in Healthy Adults Receiving 4 grams of Acetaminophen – Paracetamol – Daily”, Paul B. Watkins ET AL em 2006, n° 296:87-93)mostrou que o uso do paracetamol em pessoas consideradas saudáveis, durante 1 a 2 semanas, determina ocorrência de hepatite medicamentosa na imensa maioria dos pacientes, mesmo em doses consideradas terapêuticas, isto é 4g diárias. Hoje sabemos que o indivíduo acometido pela dengue se encontra clinicamente com hepatite pela ação hepatotrópica característica do vírus da dengue (que é do gênero flavivírus,como também o são o vírus da hepatite C e o da febre amarela), e uma vez medicado com paracetamol iniciará a superposição de mais um quadro de agressão ao fígado, agora pela ação da própria droga, reconhecidamente das mais agressivas a este órgão em uso na atualidade, e assim resultando em hepatite medicamentosa. Os riscos são muito evidentes: alto grau de inflamação e necrose hepática levando à disfunção importante do fígado que redundará em baixa de albumina e de fatores de coagulação, liberação de substâncias vasoativas como interleucinas, fator de necrose tumoral, etc.. que provocarão extravasamento plasmático para cavidades, colapso circulatório e hemorragias.
Como tem sido a divulgação e a repercussão desta luta na internet?
A divulgação e alerta não só às autoridades sanitárias, mas principalmente do ator principal e maior interessado que é a população, cujas vidas se encontram em permanente risco. Só tem sido possível graças ao fantástico veículo democrático de comunicação direta que é a internet, através de blog específico para este fim e que já atingiu mais de 185.000 visitas. São pessoas de todos os cantos do país, e muitas mesmo de outros países do cone sul, que assim podem usar esta ferramenta para acompanhar a marcha da epidemia de maneira direta, clara e objetiva, inclusive interagindo com perguntas e formando elas próprias uma opinião sobre este grave problema de saúde pública. Assim ocorre uma discussão aberta, com a participação de todos, mostrando que o consenso não envolve nenhum outro tipo de interesse que não seja o bem comum. Não é uma questão sectária ou ideológica, transcende a visão alopática ou homeopática, deve ser analisada estritamente do ponto de vista médico e científico. É a realização na prática, do sagrado direito do acesso às informações de relevância e de interesse de todos os cidadãos brasileiros, direito este garantido constitucionalmente.
A discussão sobre o uso do Paracetamol nos pacientes com dengue é atual e pertinente, já que vários estados do país tem enfrentado epidemias de dengue, ano após ano – Por que, em sua opinião, mesmo com esta discussão antiga o uso do Paracetamol ainda é recomendado pelo Ministério de Saúde no tratamento da dengue?
São muitos e complexos os fatores que tem contribuido para este estado de verdadeira calamidade pública. Creio que um dos pontos mais importantes seja a acomodação das instituições governamentais e do mundo acadêmico com suas cabeças entorpecidas. Assim, nossa dependência externa de protocolos terapêuticos estranhos à nossa realidade foram se impondo em questões muito específicas do nosso país, envolvendo endemias e epidemias, e é claro que sempre passando pelo viés socio-econômico. Esta dócil subserviência terceiro-mundista acabou por paralisar nossa autocrítica em relação a uma patologia genuinamente tropical, no caso da dengue. Desta maneira nossa experiência adquirida no manejo destes casos, que deveria ser levada em grande consideração, pelo contrário, nunca foi devidamente avaliada. Cruzamos os braços, ligamos nosso cérebro no automático, e nos deixamos levar por clichês terapêuticos anacrônicos, fora de lugar e defasados diante dos novos conhecimentos científicos, que foram sendo replicados e ficando cada vez mais absurdos, perigosos e insensatos, mas seguidos à risca e colocando em sérios riscos a saúde do nosso povo. Todos estes interesses são estranhos à sagrada arte médica, e jamais poderiam ter negligenciado a máxima terapêutica “primum non nocere”.. Mas até quando a classe médica seguirá achando”normal”, plausível e aceitável receitar paracetamol na dengue? (Blog Dr. Renan Marino)
